初回問診票フォーム

所要時間は30分程です。質問項目が多いため、体調がすぐれない方は日を改めて
初回診察時までにご入力いただき、送信をお願いいたします。
こちらは入力途中で保存することができませんので、あらかじめご了承ください。
クリニックでのご記入も可能です。その際は、診察の30分前までにご来院ください。

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お名前

ふりがな

郵便番号

〒123-4567

住所

兵庫県西宮市〇丁目123

性別

男性
女性

生年月日

1990/01/01

血液型

A型
B型
O型
AB型

ご職業

身長

体重

ご連絡先

090-1234-5678（携帯orご自宅）

留守電

可
不可

メール

メールアドレス

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何人家族ですか？

〇人

配偶者

あり
なし

子ども

あり
なし

1.現在一番気になる症状をご入力ください。 (複製)

2.症状や病気はいつからですか？

〇年前、何歳頃からなど

その症状・病気の治療状況を教えて下さい。現在治療を受けていますか？

はい
いいえ

過去に治療を受けたことがありますか？

はい
いいえ

3.当院での治療についてあてはまるものにチェックしてください。

予算が限られているので、なるべく低額での検査・治療を希望
病態に応じて、予算とのバランスを考えた適切な検査・治療を希望
将来の健康まで考えた最良の検査・治療法を知りたい。

4.2で現在治療中と答えた方へ質問です。①現在治療中の病気について教えて下さい。

病名・発症年齢・現在の治療状況

4.②現在治療中の病気について教えて下さい。

病名・発症年齢・現在の治療状況

4.③現在治療中の病気について教えて下さい。

病名・発症年齢・現在の治療状況

5.現在服用している薬やサプリメントを頭痛薬などの頓服も含め全て教えてください。

特になければ【なし】と入力してください。

6.使用中の外用剤を入力してください。

外用剤は、皮膚や粘膜に直接塗ったり貼ったりして使う薬です。薬剤名・外用部位・外用量を詳しくご入力ください。（例：頭アンテベートローション　週2回「1回1/2本」など）

7.今までかかったことのある病気①

病名・発症年齢・手術の有無（有の場合は手術内容）・治療内容

7.今までかかったことのある病気②

病名・発症年齢・手術の有無（有の場合は手術内容）・治療内容

8.血縁関係に特別な病気がありますか？

祖父：糖尿病など

9.食事は1日何回食べますか？

朝
昼
夕食
夜食

11.10で糖質制限をしている方のみお答えください。糖質制限をして体調はいかがですか？

体調が良い
調子が悪い
無性に甘いものが欲しくなる

12.あてはまるものにチェックしてください。①お菓子は？

よく食べる
時々食べる
全く食べない

12.②インスタント食品

よく食べる
時々食べる
全く食べない

12.③マグロ・サーモン・クジラ・カツオなどの大型魚

よく食べる
時々食べる
全く食べない

12.④乳製品

よく食べる
時々食べる
全く食べない

12.⑤お酒

よく飲む
時々飲む
全く飲まない

12.⑥カフェイン（エナジードリンク、コーヒー、紅茶、緑茶、抹茶、ウーロン茶、ジャスミンティ、ココアなど）

よく飲む
時々飲む
全く飲まない

12.⑦パン・ピザ・麺類・お好み焼きなど小麦製品

よく食べる
時々食べる
全く食べない

13.昨日の食事内容・飲み物・食事の時間をご入力ください。

例　朝7時：食パン1枚・ジャム・コーヒー（砂糖入り）　昼12時：きつねうどん・緑茶　間食：チョコチップクッキー小3枚、ミルクティ（砂糖入り）夕：ごはん1膳、焼き鮭一切れ、豆腐とわかめの味噌汁、納豆１パック（朝・昼・夕・間食それぞれご入力ください）　

14.一昨日の食事内容・飲み物・食事の時間をご入力ください。

15.その他食事で気をつけていることがあればご入力ください。

16.以下の時間帯の元気度はどこにあてはまりますか？①起床時

選択した値：0

0（全く活力なし）～10（とても活力的）

16.②起床1時間後

選択した値：0

0（全く活力なし）～10（とても活力的）

16.③午前10時（あるいは起床3時間後）

選択した値：0

0（全く活力なし）～10（とても活力的）

16.④正午（あるいは起床5時間後）

選択した値：0

0（全く活力なし）～10（とても活力的）

16.⑤午後3-5時

選択した値：0

0（全く活力なし）～10（とても活力的）

16.⑥午後8-9時

選択した値：0

0（全く活力なし）～10（とても活力的）

16.⑦午後11時

選択した値：0

0（全く活力なし）～10（とても活力的）

17.歯について当てはまるものにチェックしてください。

該当なし
虫歯がある・過去にあった
歯周病がある・過去にあった
神経を取っている歯がある
インプラントをつけている
口臭がする
歯ぎしりをする
歯に金属の詰め物・かぶせ物がある

18.17で歯に金属の詰め物・かぶせ物があると回答した方、金属の種類わかればご入力ください。

19.普段、運動はされますか？

はい
いいえ

20.19で【はい】と回答された方は運動の種類・頻度・運動時間・汗はかきますか？疲れが続く日数をご入力ください。

例：スポーツジム　週2回　60分　汗を多くかく　1～2日間疲れが残る

21.睡眠について①よく眠れますか？

はい
いいえ

21.睡眠について②寝つきはいいですか？

はい
いいえ

21.睡眠について③途中で起きてしまう事がありますか？

はい
いいえ

21.睡眠について④睡眠時に呼吸が止まることはありますか？（10秒以上）

はい
いいえ

25.エネルギー不足チェック

疲れやすい
甘いものが欲しくなる
階段を上るのが辛い
少し無理をすると次の日は動けない
貧血で献血を断られる
集中して考えられなくなった
ちょっと体を動かすと動悸がする
母親も慢性疲労体質である
該当なし

26.性ホルモン（男性のみ回答）①起床時ペニスの硬さが減少した

はい
いいえ

26.性ホルモン（男性のみ回答）②筋肉量が減った

はい
いいえ

26.性ホルモン（男性のみ回答）③体力が落ちた

はい
いいえ

27.性ホルモン（女性のみ回答）①経口避妊薬（ピル）を飲んだことがある

はい
いいえ

27.性ホルモン（女性のみ回答）②現在も月経がある

はい
いいえ

27.性ホルモン（女性のみ回答）③閉経前の方で月経が不規則もしくは無月経

はい
いいえ

27.性ホルモン（女性のみ回答）④子宮筋腫になったことがある、あるいは治療中

はい
いいえ

27.性ホルモン（女性のみ回答）⑤子宮内膜症になったことがある、あるいは治療中

はい
いいえ

27.性ホルモン（女性のみ回答）⑥性欲が減った

はい
いいえ

27.性ホルモン⑦妊娠・出産回数

例　妊娠4回、流産1回、堕胎1回、満期出産1回、早産1回

27.性ホルモン（女性のみ回答）⑦-1現在妊娠中ですか？

はい
いいえ

27.性ホルモン⑧最近の出産（妊娠中の方は予定）は何歳ですか？

27.性ホルモン（女性のみ回答）⑨現在授乳中ですか？

はい
いいえ

27.性ホルモン⑩閉経年齢

27.性ホルモン⑪最近の生理開始日

例：8月1日

28.うつ体質チェック

寝つきが悪い
夜中に起きることが多い
以前に比べやる気が出ない
悲しいと感じる時がある
集中力が落ちた
自殺など死ぬことについて考えることがある
色々な事に興味が持てなくなった
疲れやすい
該当なし

31.消化不良チェック

32.腸内フローラチェック

抗生物質をよく飲む
便やおならが臭い
便秘気味(毎日便が出ない)
下痢気味（週2日以上）
満腹膨満（食後にお腹が張る）
便の形がバナナ状ではない
ストレスで消化器症状が悪化する
胃酸を抑える胃薬を飲んでいる（飲んでいた）
該当なし

37.デジタル環境①おうちにWifiを設置していますか？

はい
いいえ

37.デジタル環境②37-①で【はい】と回答された方、Wifiの電源はOFFの時間を作っていますか？

常にON
夜間のみOFF
使用時のみON

37.デジタル環境③スマホを見る時間は一日どのくらいですか？

1時間未満
1～3時間
3～5時間
5時間以上

37.デジタル環境④スマホを枕元に置いて寝ますか？

はい
いいえ

38.あなたにとってストレスに感じるものを入力してください。

39.趣味や「大好きな事」があれば教えてください。

40.次の質問について該当する数字を記入してください

該当する数字を入力してください。 0：全くない　1：めったにない　2：時々ある　3：よくある　4：非常によくある　5：どれもあてはまらない／よくわからない

①注意を持続させるのが難しい／すぐに気が散る

該当する数字を入力してください。 0：全くない　1：めったにない　2：時々ある　3：よくある　4：非常によくある　5：どれもあてはまらない／よくわからない

②どうにかしなくてはならなくなるまで、物事をグズグズ先延ばしする

③細かいところまで注意が足りない

④したいことを後回しに出来ず、こうと思ったらすぐにしないとダメ

⑤人の話を聞けない

⑥気持ちが落ち着かない

⑦答えを思わず先に口走り、しょっちゅう人の話の腰を折る

⑧衝動的に物事を決断する

⑨興奮することを求める

⑩集中するためにカフェインやニコチンや甘い物が必要である

⑪ネガティブ思考に取りつかれている

⑫心配し過ぎる

⑬強迫行為や常習行為をする傾向がある

⑭恨みを抱いている

⑮自分のやり方で物事が進まないと気が治まらない

⑯物がいつもの場所にないと気が治まらない

⑰何でも反対する／議論好きな傾向にある

⑱変化することが嫌い

⑲決まったやり方で物事をしないととてもイライラする

⑳状況に応じた変化が苦手

㉑悲しい気分が続く

㉒後ろ向き、消極的

㉓不満足だと感じる

㉔退屈だと感じる

㉕元気がない

㉖普通なら楽しく嬉しい事への関心が低い

㉗絶望感・無力感・無価値観・罪への意識を感じる

㉘泣き始めるとしばらく泣き止まない

㉙いつも自尊心が低い

㉚社会（周囲）から孤立している

㉛緊張感や不安感を感じる

㉜パニック状態になる

㉝例えば頭痛や筋肉痛のような筋肉の緊張が高まるような症状がある

㉞最悪なことが起こることを予想する傾向がある

㉟争いを避ける

㊱他人に判断されたり、吟味されたりすることを過剰に恐れる

㊲やる気があり過ぎ、仕事をやめられない

㊳自分の能力に対して自信がない

㊴いつも悪いことが起こるのではないかと待ち構えている

㊵すぐビックリする

お疲れ様でした。これで問診終了です。今後の治療についてご希望やご心配があればご入力ください。