初回問診票フォーム

所要時間は30分程です。質問項目が多いため、体調がすぐれない方は日を改めて
初回診察時までにご入力いただき、送信をお願いいたします。
こちらは入力途中で保存することができませんので、あらかじめご了承ください。
クリニックでのご記入も可能です。その際は、診察の30分前までにご来院ください。

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〒123-4567
兵庫県西宮市〇丁目123
性別
1990/01/01
血液型
090-1234-5678(携帯orご自宅)
留守電
メール
〇人
配偶者
子ども
〇年前、何歳頃からなど
その症状・病気の治療状況を教えて下さい。現在治療を受けていますか?
過去に治療を受けたことがありますか?
3.当院での治療についてあてはまるものにチェックしてください。
病名・発症年齢・現在の治療状況
病名・発症年齢・現在の治療状況
病名・発症年齢・現在の治療状況
特になければ【なし】と入力してください。
外用剤は、皮膚や粘膜に直接塗ったり貼ったりして使う薬です。薬剤名・外用部位・外用量を詳しくご入力ください。(例:頭アンテベートローション 週2回「1回1/2本」など)
病名・発症年齢・手術の有無(有の場合は手術内容)・治療内容
病名・発症年齢・手術の有無(有の場合は手術内容)・治療内容
祖父:糖尿病など
9.食事は1日何回食べますか?
10.実行している食事法があれば、チェックしてください。
11.10で糖質制限をしている方のみお答えください。糖質制限をして体調はいかがですか?
12.あてはまるものにチェックしてください。①お菓子は?
12.②インスタント食品
12.③マグロ・サーモン・クジラ・カツオなどの大型魚
12.④乳製品
12.⑤お酒
12.⑥カフェイン(エナジードリンク、コーヒー、紅茶、緑茶、抹茶、ウーロン茶、ジャスミンティ、ココアなど)
12.⑦パン・ピザ・麺類・お好み焼きなど小麦製品
例 朝7時:食パン1枚・ジャム・コーヒー(砂糖入り) 昼12時:きつねうどん・緑茶 間食:チョコチップクッキー小3枚、ミルクティ(砂糖入り)夕:ごはん1膳、焼き鮭一切れ、豆腐とわかめの味噌汁、納豆1パック(朝・昼・夕・間食それぞれご入力ください) 
例 朝7時:食パン1枚・ジャム・コーヒー(砂糖入り) 昼12時:きつねうどん・緑茶 間食:チョコチップクッキー小3枚、ミルクティ(砂糖入り)夕:ごはん1膳、焼き鮭一切れ、豆腐とわかめの味噌汁、納豆1パック(朝・昼・夕・間食それぞれご入力ください)
選択した値:0
0(全く活力なし)~10(とても活力的)
選択した値:0
0(全く活力なし)~10(とても活力的)
選択した値:0
0(全く活力なし)~10(とても活力的)
選択した値:0
0(全く活力なし)~10(とても活力的)
選択した値:0
0(全く活力なし)~10(とても活力的)
選択した値:0
0(全く活力なし)~10(とても活力的)
選択した値:0
0(全く活力なし)~10(とても活力的)
17.歯について当てはまるものにチェックしてください。
19.普段、運動はされますか?
例:スポーツジム 週2回 60分 汗を多くかく 1~2日間疲れが残る
21.睡眠について①よく眠れますか?
21.睡眠について②寝つきはいいですか?
21.睡眠について③途中で起きてしまう事がありますか?
21.睡眠について④睡眠時に呼吸が止まることはありますか?(10秒以上)
21.睡眠について⑤睡眠時間は?
22.副腎ストレス
23.副腎疲労
24.甲状腺機能
25.エネルギー不足チェック
26.性ホルモン(男性のみ回答)①起床時ペニスの硬さが減少した
26.性ホルモン(男性のみ回答)②筋肉量が減った
26.性ホルモン(男性のみ回答)③体力が落ちた
27.性ホルモン(女性のみ回答)①経口避妊薬(ピル)を飲んだことがある
27.性ホルモン(女性のみ回答)②現在も月経がある
27.性ホルモン(女性のみ回答)③閉経前の方で月経が不規則もしくは無月経
27.性ホルモン(女性のみ回答)④子宮筋腫になったことがある、あるいは治療中
27.性ホルモン(女性のみ回答)⑤子宮内膜症になったことがある、あるいは治療中
27.性ホルモン(女性のみ回答)⑥性欲が減った
例 妊娠4回、流産1回、堕胎1回、満期出産1回、早産1回
27.性ホルモン(女性のみ回答)⑦-1現在妊娠中ですか?
27.性ホルモン(女性のみ回答)⑨現在授乳中ですか?
例:8月1日
28.うつ体質チェック
29.炎症体質チェック
30.腸の炎症チェック
31.消化不良チェック
32.腸内フローラチェック
33.カンジダ菌チェック
34上咽頭炎チェック
35.重金属チェック
36.カビ毒チェック
37.デジタル環境①おうちにWifiを設置していますか?
37.デジタル環境②37-①で【はい】と回答された方、Wifiの電源はOFFの時間を作っていますか?
37.デジタル環境③スマホを見る時間は一日どのくらいですか?
37.デジタル環境④スマホを枕元に置いて寝ますか?
40.次の質問について該当する数字を記入してください
該当する数字を入力してください。 0:全くない 1:めったにない 2:時々ある 3:よくある 4:非常によくある 5:どれもあてはまらない/よくわからない
該当する数字を入力してください。 0:全くない 1:めったにない 2:時々ある 3:よくある 4:非常によくある 5:どれもあてはまらない/よくわからない
該当する数字を入力してください。 0:全くない 1:めったにない 2:時々ある 3:よくある 4:非常によくある 5:どれもあてはまらない/よくわからない
該当する数字を入力してください。 0:全くない 1:めったにない 2:時々ある 3:よくある 4:非常によくある 5:どれもあてはまらない/よくわからない
該当する数字を入力してください。 0:全くない 1:めったにない 2:時々ある 3:よくある 4:非常によくある 5:どれもあてはまらない/よくわからない
該当する数字を入力してください。 0:全くない 1:めったにない 2:時々ある 3:よくある 4:非常によくある 5:どれもあてはまらない/よくわからない
該当する数字を入力してください。 0:全くない 1:めったにない 2:時々ある 3:よくある 4:非常によくある 5:どれもあてはまらない/よくわからない
該当する数字を入力してください。 0:全くない 1:めったにない 2:時々ある 3:よくある 4:非常によくある 5:どれもあてはまらない/よくわからない
該当する数字を入力してください。 0:全くない 1:めったにない 2:時々ある 3:よくある 4:非常によくある 5:どれもあてはまらない/よくわからない
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該当する数字を入力してください。 0:全くない 1:めったにない 2:時々ある 3:よくある 4:非常によくある 5:どれもあてはまらない/よくわからない
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